835 Information
BMS Testing ZZX
James Peterson
078787897
12/10/2019
$120.00
WebPT CA
12/11/2019
Detail Information
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| 14878799 | 7878977878 | Mark | Miller | 08/11/2019 | 97110 | 1 | $75.00 | $0.00 | $0.00 | $75.00 | CO | 45 | 47 | 3 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 14878799 | 7878977878 | Mark | Miller | 08/11/2019 | 97110 | 1 | $75.00 | $0.00 | $0.00 | $75.00 | CO | 45 | 47 | 3 |
Remarks and Adjustment Code
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| 3 | Co-payment Amount | ||||||
| 18 | Duplicate Claim / Service |